IMPIANTO COCLEARE
- DEFINIZIONE DI IMPIANTO COCLEARE
- CRITERI DI SELEZIONE DEL PAZIENTE DA IMPIANTARE
- L'INTERVENTO
- MAPPAGGIO
- RIABILITAZIONE
- DOVE POTER FARE L'IMPIANTO IN
ITALIA
- CONSIDERAZIONI SULL'IMPIANTO COCLEARE
- ESPERIENZE
Definizione di impianto cocleare
L'impianto cocleare (I.C.) non è una protesi acustica, ma è un dispositivo elettronico molto sofisticato, in grado di sostituire la coclea (detta anche Organo delle Corti). L'IC serve a quelle persone, bambini o adulti nati o diventati sordi, con una perdita uditiva totale o profonda in entrambi gli orecchi e che mediante l'uso di protesi acustica non ricevono sufficiente beneficio. Anche di fronte a una grave o totale distruzione delle cellule deputate alla ricezione degli stimoli sonori, con l'impianto le informazioni acustiche trasformate in stimoli elettrici, vengono inviate direttamente al nervo acustico e da questo al cervello, grazie agli elettrodi impiantati nella coclea. L'impianto è formato da una parte esterna e da una interna, impiantabile chirurgicamente sotto cute. (www.sordita.com/sordita_infantile).
La parte esterna è costituita da:
La parte interna è costituita:
Il contatto tra le due parti avviene mediante un magnete (calamita). Il microfono appoggiato all'orecchio, capta i suoni e li invia all'elaboratore dei suoni (processore). Tale elaboratore, che si può tenere in tasca o in vita dentro ad un marsupio, elabora l'energia elettrica. L'energia arriva attraverso in microfono al trasmettitore, da questo al ricevitore impiantato sotto la pelle in una nicchia dell'osso, quindi agli elettrodi inseriti all'interno della coclea. Gli elettrodi stimolano le fibre nervose del nervo acustico che a sua volta invia il messaggio al cervello. (www.sordita.com/sordita_infantile).
Criteri di selezione del paziente da impiantare
Di rilevante importanza sono le informazioni diagnostiche-mediche e della personalità, che devono guidare la scelta per l'impianto. Esistono condizioni da rispettate rigorosamente:
L'idoneità all'impianto cocleare viene stabilita durante la fase di selezione che richiede una serie di test audiologici, elettrofisiologici, neuropsicologici, logopedici e studio per immagini (T.A.C. / R.N.M.). (M. Del Bo,....), (www.sordita.com/sordita_infantile).
1) Test audiometrici: le prove hanno inizio con i test audiologici tradizionali (audiometria tonale liminare, impedenzometria, audiometria vocale in cuffia e in campo libero, potenziali evocati...). Segue la valutazione protesica, che misura in beneficio apportato dall'uso. E' consigliabile effettuare anche un'indagine sulla funzionalità del labirinto posteriore e sullo schema posturale al fine di stabilire i parametri di funzionamento del sistema dell'equilibrio.
2) Test elettrofisiologici: questo tipo di prove si prefigge l'obbiettivo di determinare, la soglia uditiva, le risposte del nervo acustico, i parametri elettrici indispensabili per regolare lo speech processor. Il test al promontorio per la valutazione della conducibilità del nervo, consiste nell'invio di una micro-corrente elettrica, di determinata intensità e frequenza sulla parete mediale dell'orecchio medio, al fine di rilevare le sensazioni sonore recepite dal paziente. Oltre ad usare per questo tipo di misurazioni i potenziali evocati, si valutano anche le risposte fornite dal soggetto (soggettive).
3) Test neuropsicologici: è necessario effettuare una attenta valutazione ( fatta dal neuropsichiatra con competenze audiologiche) del comportamento e della personalità del candidato all'impianto. Si esaminano quindi; le funzioni cognitive, la personalità, il sistema affettivo, la motivazione all'impianto. Qualora durante il colloqui emergano problematiche, la valutazione viene fatta con maggior approfondimento.
4) Test logopedici: l'intervento logopedico si inserisce nel programma di impianto cocleare in due momenti diversi: fase preimpianto (selezione) e fase postimpianto (riabilitazione). Il logopedista quindi partecipa alla selezione del soggetto, valutando le sue problematiche sul piano comunicazionale. La rilevazione dei diversi parametri varia in rapporto all'età del soggetto (adulto, adolescente, bambino) e all'epoca di insorgenza della sordità (pre-peri-postverbale). Le modalità di intervento analizzano:
5) Studio per immagini: studio radiografico dell'osso temporale tramite: TC che permette di evidenziare con assoluta chiarezza le aree di ossificazione, RMN che è in grado di svelare le eventuali zone di fibrosi endolabirintica ed in generale le più fini alterazioni delle strutture membranose dell'orecchio interno. Scopo delle indagini radiologiche è quello di riconoscere la finestra rotonda e di valutare l'aspetto della chiocciola, in particolare del giro basale. (www.sordita.com/sordita_infantile),(M. Del Bo,....),(A. De Filippis, 1998).
L'intervento viene effettuato al microscopio in anestesia totale; i tempi chirurgici sono:
I rischi dell'intervento chirurgico, sono gli stessi di qualsiasi operazione chirurgica sull'orecchio eseguita in anestesia generale, in questo caso le complicanze postoperatorie più frequenti sono:
Se è doveroso mettere al corrente il paziente (o i genitori) sulle possibili complicanze, è altrettanto importante sottolineare che gli aspetti negativi dell'impianto sono di minima incidenza e spesso risolvibili in breve tempo. (www.sordita.com/sordita_infantile),(M. Del Bo,....),(A. De Filippis, 1998).
Con la parola "mappaggio" si intende la regolazione dell'impianto cocleare; essa si basa sulla ricerca della soglia uditiva minima e massima e sulla distribuzione in frequenza del segnale sonoro agli elettrodi attivabili. Le regolazioni si susseguono più o meno numerose nel tempo, al fine di adattare la percezione uditiva alle esigenze di ciascun soggetto. Concluso l'interveto, la prima verifica sul funzionamento degli elettrodi può essere effettuata dopo 7-10 giorni. Il primo vero mappaggio si effettua però almeno 30 giorni dopo l'intervento, per consentire una completa cicatrizzazione. Nel verificare il funzionamento di ciascun elettrodo se ne determina la relativa soglia psicoacustica, vale a dire la minima intensità di corrente necessaria per evocare la sensazione uditiva. Nel caso di cattivo o mancato funzionamento di uno o più elettrodi è possibile la loro esclusione. (www.sordita.com/sordita_infantile),(M. Del Bo).
La riabilitazione è indispensabile perchè la persona impiantata, diventata sorda, possa riadattarsi al mondo sonoro che si diversifica da quello conosciuto; lo è anche per il bambino nato o diventato sordo prima dell'acquisizione della parola, perchè possa imparare a ascoltare, a analizzare e interiorizzare il suono, per sviluppare il linguaggio verbale. Non c'è una netta distinzione tra terapie del protesizzato e terapia dell'impiantato, si può dire che queste vanno in parallelo, a volte la seconda è la continuazione della prima, solo con maggiore attenzione per lo sfruttamento delle capacità uditive. Le sedute vengono eseguite dal logopedista, mediante esercizi graduali per difficoltà di stimolazione uditiva . Il soggetto impiantato viene allenato a percepire dapprima i suoni e i rumori ambientali (campanello della porta, trillo del telefono, cinguettio degli uccelli, abbaiare del cane voci, musica, ecc.), poi a identificare la prosodia del discorso (durata, ritmo, intonazione, accentazione, ecc.), infine le parole e le frasi. Nel bambino la terapia logopedica eseguita inizialmente, utilizza suoni molto semplici, parole in uso adeguato all'età; il tutto è presentato come un gioco, facendo ricorso quindi a giocattoli, a figure o disegni. In un primo periodo le sedute riabilitative devono essere frequenti, in un secondo momento si concordano a seconda dei casi e delle esigenze della persona, se si tratta di bambini è ovvio che la terapia sarà più intensiva e protratta nel tempo. Le tecniche riabilitative variano a seconda della metodologia scelta, se orale, se bimodale, se bilinguistica. (www.sordita.com/sordita_infantile),(M. Del Bo).
Dove fare l'impianto in Italia
Alcuni Ospedali dove si fa l’impianto cocleare:
Considerazioni sull'impianto coleare
A volte per cattive informazioni data dai mass-media o fantasia di qualche giornalista, si è dato all'impianto cocleare un significato semplicistico di "orecchio artificiale", creando così disinformazione specialmente per i potenziali utilizzatori. Per il futuro sono in vista speech processor e stimolatori impiantabili innovativi, è però bene tener presente tutto ciò senza cadere nel rischio di crearsi false aspettative.
Il problema etico decisionale, nasce dal fatto che l'inserimento dell'impianto nella coclea comporta una lesione permanente del recettore e la perdita totale della funzione uditiva residua. Alla base perciò di tale scelta vi deve essere la certezza clinica che il bambino o l'adulto con l'amplificazione acustica ottimale delle protesi, non riceve un soddisfacente beneficio.
Nei bambini il problema decisionale è molto complesso in quanto intervengono essenzialmente due esigenze in apparenza contrastanti. La prima esigenza è relativa alla necessità di effettuare l'intervento efficace in tempo utile perchè l'IC possa essere adeguatamente sfruttato nel recupero delle abilità percettive e linguistiche. La seconda è relativa alla necessità, trattandosi di un intervento chirurgico con lesioni irreversibili della coclea, di no creare un danno funzionale al bambino. L'indicazione all'IC in età pediatrica comporta quindi aspetti etici e deontologici complessi che non possono prescindere da informazioni cliniche sufficienti ed esaustive, spesso difficili da acquisire in bambini molto piccoli e/o scarsamente collaboranti.
Tempo sufficiente per acquisire le informazioni cliniche e tempestività nella decisione all'impianto, sono ovviamente due requisiti contrastanti, ma è proprio nell'equilibrio, nell'esperienza dell'equipe e nella validità dei test utilizzati che sta alla fine la qualità e la bontà del percorso decisionale.
Il problema etico dell'impianto cocleare in età pediatrica è da considerare in termini di rapporto tra benefici e rischi, e questo è decisamente a favore dei primi.
E' bene tener conto del fatto che l'iter riabilitativo è impegnativo e che non può essere sottovalutato perchè pedina molto importante. Nel caso di adulti con sordità post-verbale una volta accertato che le protesi tradizionali sono insufficienti, rimane solo l'indicazione ad un interveto chirurgico seguito da un iter riabilitativo limitato nel tempo. Nel caso di adulti con sordità pre-verbale è necessario considerare la volontà del paziente ad intraprendere un iter riabilitativo lungo e impegnativo. In questi casi l'impianto cocleare porta a una riduzione della disabilità uditiva e quindi a un minore handicap nella vita di relazione, ma no è prevedibile a priori il tempo e l'impegno necessario per un miglioramento di percezione e produzione verbale.
Le controindicazioni mediche e chirurgiche all'intervento sono oggi limitate, i rischi altrettanto trascurabili, approssimabili a qualsiasi intervento di routine. La fase sperimentale di ricerca è ampiamente superata e attualmente gli impianti cocleari possono essere considerati una procedura di routine nell'iter protesico.
I criteri di politica sanitaria relativi alle liste di attesa, rientrano nelle normali strategie delle singole Regioni o Aziende Sanitarie. (E.Arslan, E.Genovese, E.Orzan, M.Turrini,1998).
Riferimenti bibliografici
M.Del Bo, Tecnologia per l'ascolto, www.sordita.com/sordita_infantile.
A. De Filippis, Nuovo manuale di logopedia, Edizioni Erickson, Trento, 1998.
G.Gitti, I Caire, E.Arslan, E.Genovese, E.Orzan, M.Turrini, Gli impianti cocleari, Aprile-Giugno1998.